EL DIAGNÒSTIC DE L’AL•LÈRGIA A LA PICADA D’ABELLA

En el diagnòstic de l’al·lèrgia a picades d’abella la història clínica és fonamental. Existeixen proves al·lergològiques específiques per confirmar el diagnòstic però si l’al·lergòleg no disposa d’una bona història clínica aquestes no seran d’utilitat i poden donar lloc a errors diagnòstics.

Continua l'article de Laia Ferré

Servei d’Al·lergologia. 

Althaia. Xarxa Assistencial Universitària de Manresa.

Comitè d’Al·lèrgia a Himenòpters de la SCAIC.

En l’anamnesi que el metge realitza al pacient és important preguntar sobre:

·      els símptomes que s’han produït després de la picada: locals o generals (sistèmics) i la intensitat o severitat de la reacció presentada

·      el temps transcorregut entre la picada i l’aparició dels mateixos

·      la localització i el nombre de picades que s’han produït

·      la medicació administrada per resoldre la reacció

·      existència de picades anteriors i si aquestes produiren alguna reacció

·      possible identificació de l’insecte (intentar diferenciar si es tracta d’una abella, vèspid)

·      edat del pacient en el moment de la reacció

·      zona geogràfica on s’ha produït la picada, època de l’any i activitat que es realitzava en aquell moment (importància sobretot en la identificació de vèspids)

En la història clínica és important recollir la valoració del risc que té el pacient de patir noves picades, en base al seu grau d’exposició, de cara a enfocar posteriors tractaments en determinats pacients (immunoteràpia). En el cas de les abelles els apicultors i les seves famílies serien el grup de major risc.

Un cop tenim tota la informació aportada pel pacient el diagnòstic de sospita generalment és bastant clar però caldrà confirmar-lo sempre amb l’estudi al·lergològic. Aquest s’acostuma a realitzar a partir de les 4 setmanes posteriors a la reacció ja que durant aquest període inicial poden existir resultats falsos negatius (és a dir, que les proves surtin negatives perquè el pacient es trobi en un període d’anèrgia o baixa reactivitat immunològica).

L’estudi al·lergològic es basa en la determinació d’anticossos IgE específics a través de la realització de proves cutànies i de laboratori. Aquest sempre es realitzarà en un ambient hospitalari ja que no està exempt de risc. A més a més la interpretació dels resultats ha de ser realitzada sempre per un al·lergòleg.

Realització d'una prova intradèrmica (foto: L Marquès).

Les proves cutànies que es realitzen en l’estudi d’al·lèrgia a verí d’abella són el prick test i la intradermoreacció.  El prick test consisteix en l’aplicació d’una petita quantitat d’extracte al·lergènic (extracte del verí d’himenòpter) a l’avantbraç del pacient i la posterior punció de la gota dipositada amb una llanceta. La lectura dels resultats es realitza de forma immediata després de 10-15 minuts. 

La intradermoreacció és l’aplicació més profunda de l’extracte al·lergènic (a nivell de la dermis superficial) a través d’una xeringa amb agulla fina que produeix un petit abultament de la pell (pàpula). La quantitat dipositada de verí per a fer aquesta prova és molt petita i es realitza a concentracions baixes (generalment la concentració inicial és la de 0,0001 mcg/ml). La lectura dels resultats pot fer-se de forma immediata (als 20 minuts) i retardada (al cap d’hores).

 Exemple de proves cutànies positives per verins d'himenòpters. La fila de l'esquerra correspon als prick i la de la dreta a les proves intradèrmiques (els cercles ressegueixen la inflor o pàpula)(foto: L Marquès).

Generalment en l’estudi al·lergològic els extractes testats inclouen verí d’apis i també de vèspids tot i que el pacient identifiqui correctament l’insecte que li ha produït la reacció des de l’inici. És així ja que el pacient pot estar sensibilitzat a més d’un verí o pot existir reactivitat creuada entre components de diferents verins.

Sempre que es realitzen proves cutànies també s’avaluen les respostes als controls positiu (histamina) i negatiu (sèrum fisiològic).  El control positiu serveix per valorar el resultat de la prova ja que si aquest no reacciona indica que la prova no és valorable (per exemple perquè el pacient estigui prenent alguna medicació que interfereixi en la prova). El control negatiu no hauria de presentar cap tipus de reacció, si ho fa i s’infla la prova tampoc serà valorable ja que ens trobarem davant un pacient amb molta sensibilitat cutània (dermografisme).

S’ha publicat que fins un 30% dels pacients amb reacció sistèmica tindrien proves cutànies negatives.

Taula. Concentracions habituals dels verins d’apis, vespula i polistes usades en les proves cutànies per al diagnòstic d’al·lèrgia a himenòpters

Prova cutània	Concentració (mcg/ml)
PRICK TEST	100
INTRADERMOREACCIÓ	0,0001
	0,001
	0,01
	0,1

La determinació d’IgE específica en sang és menys sensible que les proves cutànies sobretot com més temps hagi transcorregut entre la reacció i la realització de l’estudi al·lergològic. Pot donar resultats positius en un 5-10% de pacients amb proves cutànies negatives.

Habitualment es realitzen les dues proves per evitar errors diagnòstics tot i que l’Acadèmia Europea indica que per arribar al diagnòstic és suficient amb la positivitat de les proves cutànies.

Amb els resultats d’aquestes proves i la presència d’una història clínica compatible s’arriba al diagnòstic en la majoria de casos.  En aquells casos que la reacció produïda ha estat sistèmica o greu (anafilàxia) cal sol·licitar la determinació d’una triptasa sèrica basal per descartar la presència d’una malaltia molt poc freqüent anomenada mastocitosi que pot diagnosticar-se per primera vegada arrel d’una picada d’himenòpter que ocasioni una reacció d’aquest tipus.

En la pràctica clínica habitual no es solen realitzar altres exploracions per arribar al diagnòstic tot i que en alguns casos (quan el diagnòstic de sospita és alt i les proves són negatives o discordants i després d’haver insistit en l’anamnesi, en l’identificació de l’insecte i en la repetició de les proves cutànies) es poden realitzar altres proves de major complexitat i cost com són: determinació d’IgE específica a al·lergens purificats, test d’activació de basòfils, immunocap d’alta resolució, test d’alliberació d’histamina o el test d’alliberació de leucotriens.  Cal tenir present, però, que si la reacció es va produir  fa molt de temps el pacient es pot haver desensibilitzat o sigui, que el pas del temps ha fet que les proves surtin negatives.

S’han publicat treballs en els quals es realitzen proves de provocació (picada de l’insecte) com a mètode diagnòstic però en tractar-se d’una prova d’alt risc no està instaurada dins l’estudi inicial del pacient al·lèrgic.  Aquesta tècnica, que s’explica més endavant, sí que s’utilitza com a seguiment de l’eficàcia de la immunoteràpia específica en alguns serveis d’al·lèrgia juntament amb l’evolució dels resultats de les proves cutànies i de la IgE específica.

Laia Ferré

Servei d’Al·lergologia. 

Althaia. Xarxa Assistencial Universitària de Manresa.

Comitè d’Al·lèrgia a Himenòpters de la SCAIC.

Abril de 2012