TRACTAMENT PER EVITAR NOVES REACCIONS: LA IMMUNOTERÀPIA O VACUNA (2a part)

Share
Segona part de l'article de la Dra Esther Muñoz, on ens comentarà els aspectes relacionats amb l'eficàcia i seguretat del tractament, així com de la possibilitat de suspendre el tractament un cop finalitzat el procés de immunoteràpia i sota supervisió del metge al·lergòleg.
EFICÀCIA
 
La vacuna subcutània a himenòpters és l’únic tractament eficaç per als pacients  al·lèrgics al verí d’aquests insectes. 

La vacuna permet disminuir la freqüència i la severitat de les reaccions sistèmiques en xifres importants; en estudis fets amb repicada durant el curs de la vacuna, només del  0 a 9% dels pacients al·lèrgics a vèspids i el 20% dels al·lèrgics a abella van presentar noves reaccions.

Dra Esther Muñoz.
Al·lergòloga. Clínica Paris Pozuelo de Alarcon, Madrid.
Membre del Comité d’Himenòpters. SCAIC.

 
Per a que la vacuna sigui eficaç és necessari arribar a una dosi de manteniment de 100µg del verí. Amb aquestes dosi s’arriba a una eficacia del  98% per als vèspids i del 86-94% per a abella. L’eficàcia disminueix si s’utilitzen dosi de 50μg. En alguns pacients, com els apicultors (que poden patir picades sovint o varies picades de cop i tenen major risc de reacció), és necessari arribar a dosi de 200μg per obtenir major protecció front a noves picades.


La durada del tractament també és un factor decisiu, ja que amb un o dos anys de vacuna hi ha un 25% de reaccions sistèmiques després d’una nova picada; és per això que l’ Àcadèmia Europea d’Al·lergologia i Immunologia Clínica (EAACI) senyala un millor pronòstic quan la vacuna es manté al menys 5 anys.
Es pot plantejar espaiar la dosi mensual a intèrvals de 6 setmanes, inclús des del segon any de vacuna, amb igual eficàcia i millorant l’adherència al tractament. En pacients que han de fer tractament de per vida, l’administració de les dosi a intèrvals de 12 setmanes han mantingut la protecció front noves picades.
SEGURETAT
Les reaccions adverses que pot provocar la vacuna són similars a la resposta que provoquen les picades “naturals” de les abelles (des de reaccions locals lleus fins a quadres generals greus).
La freqüència i la gravetat de les reaccions depenen de múltiples factors, però en general pot establir-se que les reaccions més greus acostumen a aparèixer en pacients que patien també quadres més greus amb les picades.
Durant la fase d’increment de dosi és quan solen aparèixer les reaccions locals grans que poden ocòrrer fins en un 50% dels pacients. Tot i que aquestes reaccions no són un factor de risc per presentar reaccions sistèmiques ni per reduir dosi de vacuna, sí que poden molestar especialment i de vegades requerir tractament amb corticoïds i antihistamínics. Però el risc més important que planteja la vacuna seria l’anafilaxi (reacció sistèmica) per això la vacuna s’aconsella que s’administri a nivell hospitalari.
Hi ha una sèrie de factors que influeixen en la major o menor aparició de reaccions adverses durant el tractament amb vacuna d’himenòpters:
1.- Relacionats amb el verí:
a. Pautes: Amb les pautes clàssica i agrupada podem esperar aproximadament un 10% de reaccions sistèmiques. Tenen més risc les pautes ultrarràpides i ràpides.
b. Dosi: Les reaccions apareixen normalment a dosi entre 1-50 mcg (és a dir, en la fase d’increment de dosi)
c.Tipus verí: La majoria dels autors coincideixen que tenen més reaccions generalitzades els verins d’abella que els de vèspids.
2. Relacionats amb dades analítiques:
a. Triptasa basal: Vigilar amb nivells de triptasa basal >8mcg/L.
3. Mastocitosi:
La mastocitosi és una malatia caracteritzada per l’acúmul de unes cèl·lules denominades mastòcits en pell i/o diversos órgans interns. Els símptomes que presenten els pacients són el resultat d’un alliberament excesiu de unes sustàncies que contenen aquestes cèl·lules. Els episodis d’anafilaxi són una característica de la malaltia.
La picada d’himenòpters és la primera causa d’anafilaxi en pacients adults amb mastocitosi. En alguns casos els estudis al·lergològics tant in vivo com in vitro són negatius.
A més els pacients amb mastocitosi presenten un major número de reaccions sistèmiques amb vacuna d’himenòpters i la vacuna s’ha de mantener de per vida.

4. Relacionats amb medicació concomitant: 
Hi ha alguns fàrmacs que tradicionalment s’han considerat contraindicats en pacients amb immunoteràpia, però s’ha de tenir en compte que l’al·lèrgia a verí d’himenòpters és més freqüent en adults i les reaccions més greus s’associen a pacients amb més patologies associades, pel que no és estrany que entre els pacients candidats a vacuna hi hagi cardiòpates que estiguin utilitzant aquests tractaments. Donat que l’al·lèrgia a verí d’himenòpters suposa un risc vital pel pacient molt més gran que el de patir una reacció sistèmica per la vacuna, aquesta no està contraindicada en aquests pacients.
Els betabloquejants :  El seu ús està relacionat amb una menor resposta al tractament.
IECAS (inhibidors de l’enzim convertidor d’angiotensina):
S’ha relacionat amb l’augment de reaccions sistèmiques per vacuna i s’aconsella suspendre el seu ús 24 hores abans de cada dosi.
Per tot això aquesta immunoteràpia és predominantment d’ús hospitalari i ha de ser administrada sota supervisió dels serveis d’al·lèrgia i per aquest motiu és financiada pels hospitals.

SUSPENSIÓ DE LA VACUNA
La decisió de suspendre el tractament es pren entre la persona afectada i l’al·lergòleg responsable. 
En el document de posicionament del grup de treball d’himenòpters de l’EAACI recomanen suspendre la vacuna quan es donen els requisits següents (s’han d’acomplir tots, en cas contrari no es podrà suspendre):  Cinc anys complerts de tractament amb vacuna a dosi de 100µg, proves cutànies i IgE específica disminuïdes respecte ales prèvies, clínica d’anafilaxi lleu o moderada.

Això no treu que alguns cops (reaccions lleus per exemple) es suspengui abans d’arribar als 5 anys. I que d’altres es mantingui de forma prolongada (ser apicultor potser un motiu). 
Si la persona ha patit alguna picada un cop vacunada i no ha patit reacció o ha sigut lleu és també un argument a favor de la suspensió. Si no ha patit cap picada també es pot optar, si és factible, per fer una picada controlada a l’hospital.


Article de la Dra Esther Muñoz (SCAIC)